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證件申請

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本院代辦或親至健保局

  • 註1 :申請「重大傷病證明」需親至投保單位領取重大傷病證明單。
  • 註2 :非本人開立,請攜帶受託人和委託人之證件,並由委託人填寫之委託書,到院辦理申請手續。

各類診斷書申請:

類別 一般診斷書 病歷資料複製
(包括摘要、報告)
死亡證明書 重大傷病 殘障鑑定
申請者 本人或委託他人代辦 本人或委託他人代辦 家屬或委託他人代辦 本人或直系親屬 本人
受理方式 電話預約或現場掛號 現場掛號 現場掛號 電話預約或現場掛號 電話預約或現場掛號
申請程序 請攜帶身分證或戶口名簿(正本),於該主治醫師看診時段掛號開立之。看診醫師開立診斷書後,請至一樓掛號收費櫃台繳費用印。 1..請攜帶身分證或戶口名簿(正本),並填寫「病歷資料申請書暨委託同意書」,於主治醫師看診時間,至一樓掛號櫃檯掛號後,由主治醫師開立診斷書,並至一樓批掛號處蓋章並繳費。
2.若委託他人代辦申請者,請攜帶委託人與受委託人身分證(正本及影本)或戶口名簿((正本及影本))及印章以供查驗,並須填寫「病歷資料申請書暨委託同意書」,需有委託人及受委託人之簽名。於主治醫師看診時間,至一樓掛號櫃檯掛號後,由主治醫師開立診斷書,並至一樓批掛號處蓋章並繳費。
患者出院後48小時內往生者,需填寫死亡時間證明書(此單張由病房護理人員提供)並攜帶過往者身份證,先至掛號櫃台掛號,診間醫師開立診斷書後,至一樓批掛號處蓋章並繳費。 由醫師開立重大傷病申請書,至一樓掛號處蓋章並繳費。 攜帶身份證及殘障鑑定表格,至掛號櫃檯掛號,由醫師開立鑑定表格,至一樓批掛號處繳費。(鑑定表格由醫院寄至各縣政府申請)
受理時間 同門診看診時間 同門診看診時間 同門診看診時間 同門診看診時間 同門診看診時間
注意事項 1.患者本人辦理:請攜帶患者身分證或戶口名簿正本;委託他人代辦:請攜帶委託者與被委託者身分證或戶口名簿正本及印章。
2.填寫 『病歷資料申請書暨委託同意書』,需有 "委託人之蓋章"及"受委託人之蓋章。
病歷資料申請書暨委託同意書下載
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者。(請攜帶自己及監護人身分證戶口名簿正本及印章)與被委託者之證明文件)。
1.請攜帶往生者身分證正本或戶口名簿正本及死亡時間證明書(必須有二個人蓋章證明)直系親屬請攜帶身份證正本以供查驗並須填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』
2.委託他人代辦: 請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)以供查驗、影印留存,並須填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』,需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"
3.『首次申請後再返院申請死亡證明書者,以病歷資料複製申請程序辦理』,請洽一樓掛號收費櫃台辦理
2.須由往生者的主治醫師開立死亡診斷証明書
外籍新娘請攜帶居留證正本或護照正本。大陸新娘請攜帶旅行證正本(內含統一証號)。 1.鑑定項目須由相關科系之醫師開立
保險公司申請患者病歷資料,請同時備妥下列二項表單︰
(1) 病歷資料查詢申請委託同意書(保險公司專用)」正本(簽署日期需距申請日三個月內) 保險公司專用申請表下載
(2) 患者投保之概括性同意書(影本)。
提 醒 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理,尚祈見諒!

南投縣南投市中興路870號

如何到南基醫院?

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049-2225595

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